為了減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，也為了使用最小劑量的藥物使患者的血糖足以控制，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。 治療開始和調(diào)整劑量期間(見推薦的服藥計劃)，測定空腹血糖可用于確定本品治療反應(yīng)，以及確定患者最小的有效劑量。此后，應(yīng)每隔三月測定糖化血紅蛋白。無論是單獨使用還是聯(lián)合使用，治療的目標(biāo)都是使用最低的有效劑量使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平降至正?；蚪咏Ｋ?。 推薦服藥計劃 腎功能正常(eGFR≥90mL/min/1.73m2)的成人 單藥治療以及與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合治療 通常本品(鹽酸二甲雙胍片)的起始劑量為500mg，每日二次；或850mg，每日一次；隨餐服用?？擅恐茉黾?00mg，或每2周增加850mg，逐漸加至每日2000mg，分次服用。成人最大推薦劑量為每日2550mg。對需進(jìn)一步控制血糖患者，劑量可以加至每日2550mg(即每次850mg，每天三次)。每日劑量超過2000mg時，為了更好的耐受，藥物最好隨三餐分次服用。10至15天后，應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量。緩慢增加劑量可以改善胃腸道耐受性。 與磺脲類藥物聯(lián)合使用 如果服用最大推薦劑量的本品數(shù)周后仍無反應(yīng)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮在維持最大劑量治療的同時逐漸加用磺脲類口服降糖藥物，除非患者已存在對磺脲類藥物原發(fā)或繼發(fā)失效。目前僅有二甲雙胍與格列本脲(優(yōu)降糖)之間相互作用的臨床和藥代動力學(xué)的數(shù)據(jù)。聯(lián)合服用本品與磺脲類藥物，通過調(diào)整兩種藥物的劑量可以達(dá)到滿意的血糖控制。聯(lián)合本品治療，磺脲類藥物發(fā)生低血糖的危險性持續(xù)存在，甚至有所增加，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防。如果患者聯(lián)合最大劑量的本品與最大劑量的口服磺脲類藥物治療1至3個月仍不能滿意控制血糖，要考慮改變治療方法，包括本品聯(lián)合胰島素治療或胰島素單獨治療。 與胰島素聯(lián)合使用 開始加用本品時可以維持胰島素的劑量。胰島素治療的患者本品起始劑量應(yīng)為500mg，1次/日。如果患者的反應(yīng)不夠時，1周后增加500mg，此后可以每周增加500mg直到達(dá)到滿意的血糖控制。推薦的每日最大劑量是2500mg。當(dāng)聯(lián)合使用本品與胰島素的患者的空腹血糖降至120mg/dL以下時，建議減低胰島素劑量的10％～25％。應(yīng)當(dāng)根據(jù)血糖降低的反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行個體化的調(diào)整或遵醫(yī)囑。 腎功能受損患者的劑量調(diào)整 eGFR≥60mL/min/1.73m2無需調(diào)整劑量，eGFR 45-59mL/min/1.73m2減量，eGFR＜45mL/min/1.73m2禁用。 兒童 鹽酸二甲雙胍通常的起始劑量為500mg或850mg，每天1次，隨餐或餐后服用。10至15天后，應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量。緩慢增加劑量可以改善胃腸道耐受性。鹽酸二甲雙胍的最大推薦劑量為每天2000mg，分2或3次服用。

初始治療時，最常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，大多數(shù)患者通?？梢宰孕芯徑?。 以下不良反應(yīng)可能在服用二甲雙胍時出現(xiàn)。 不良反應(yīng)發(fā)生頻率定義如下：十分常見(≥10％)；常見(1％～10％，含1％)，偶見(0.1％～1％，含0.1％)，罕見(0.01％～0.1％，含0.01％)，十分罕見(＜0.01％)。每個頻率組中，不良反應(yīng)是按照嚴(yán)重程度遞減的順序排列的。 代謝和營養(yǎng)障礙： 常見： ?維生素B12降低/缺乏癥。(見[注意事項]) 十分罕見： ?乳酸酸中毒(見[注意事項]) 神經(jīng)系統(tǒng)異常： 常見： ?味覺障礙 胃腸道異常： 十分常見： ?胃腸道異常例如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振。這些不良反應(yīng)大多發(fā)生在開始治療時，大多數(shù)患者通常可以自行緩解。緩慢增加劑量可提高胃腸道耐受性。 肝膽功能異常： 十分罕見： ?有肝功能檢查異?；蚋窝椎膫€別病例在停止服用二甲雙胍后恢復(fù)正常的報告。 皮膚和皮下組織異常： 十分罕見： ?皮膚反應(yīng)，例如紅斑、瘙癢、蕁麻疹 其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：胃脹，乏力，消化不良，腹部不適及頭痛，大便異常，便秘，腹脹，低血糖(見[注意事項])，肌痛，頭昏，頭暈，指甲異常，皮疹，出汗增加，胸部不適，寒戰(zhàn)，流感癥狀，潮熱，心悸，體重減輕等。 兒童 在已發(fā)表的數(shù)據(jù)、上市后數(shù)據(jù)以及在年齡為10-16周歲的數(shù)量有限的兒童中開展的為期一年的臨床對照研究中，不良事件及其嚴(yán)重程度與成人相似。

警告 乳酸酸中毒： 乳酸酸中毒是一種非常罕見但嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥，常見于腎功能急性惡化、合并心肺疾病或敗血癥的患者。腎功能急性惡化時可致二甲雙胍體內(nèi)蓄積并進(jìn)而增加乳酸酸中毒風(fēng)險。 出現(xiàn)脫水(嚴(yán)重的腹瀉或嘔吐、發(fā)熱或液體攝入量減少)的患者應(yīng)暫時停用二甲雙胍并告知醫(yī)生。 在服用二甲雙胍患者中，應(yīng)警惕使用可以引起腎功能急性受損的藥物[包括降壓藥、利尿劑和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)]。乳酸酸中毒的風(fēng)險因素還包括過量飲酒、肝功能不全、糖尿病控制不佳、酮癥、長期禁食和任何可能引起缺氧的疾病，以及同時使用可能引起乳酸酸中毒的藥物。 應(yīng)告知患者和/或看護(hù)者乳酸酸中毒的風(fēng)險。乳酸酸中毒的特點為酸中毒呼吸困難、腹痛、肌肉痙攣、衰弱和體溫降低，進(jìn)而昏迷。一旦出現(xiàn)可疑癥狀，患者應(yīng)立即停用二甲雙胍并及時告知醫(yī)生。實驗室檢查異常包括pH值降低(＜7.35)、血漿乳酸水平高于5mmol/L和陰離子間隙以及乳酸/丙酮酸比值升高。 一般注意事項 乳酸酸中毒是必須在醫(yī)院治療的急癥。服用本品的乳酸酸中毒患者應(yīng)立即停藥并及時進(jìn)行支持診斷的檢查。 腎功能 慢性腎臟病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，一旦確診糖尿病，應(yīng)常規(guī)檢查腎功能。二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能受損的程度的增加，二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸酸中毒的危險性隨之增加。開始治療前以及治療后應(yīng)至少每年檢查腎功能。 本品禁用于eGFR＜45mL/min/1.73m2的患者。出現(xiàn)脫水、嚴(yán)重感染或休克等影響腎功能的急性病情的患者應(yīng)暫時停用本品。(見[禁忌]) 心功能 心衰患者缺氧和腎功能不全的風(fēng)險更高。穩(wěn)定性慢性心衰的患者在定期檢查心、腎功能的情況下可以服用二甲雙胍。 二甲雙胍禁用于急性和不穩(wěn)定性心衰的患者。(見[禁忌])。 碘化造影劑的使用 向血管內(nèi)注射碘化造影劑可能導(dǎo)致造影劑腎病，這可能引起二甲雙胍蓄積和增加乳酸酸中毒的風(fēng)險。因此，計劃做這類檢查的患者，在檢查前或檢查時必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48小時后且僅在再次檢查腎功能穩(wěn)定的情況下才可以恢復(fù)用藥。 外科手術(shù) 在接受常規(guī)、脊髓或硬膜外麻醉的手術(shù)時必須停止服用二甲雙胍。術(shù)后至少48小時或恢復(fù)進(jìn)食并且腎功能經(jīng)評估穩(wěn)定后才可以重新開始治療。 其他注意事項 所有患者應(yīng)繼續(xù)合理安排碳水化合物的飲食攝入。超重患者應(yīng)繼續(xù)熱量限制性飲食。 應(yīng)定期進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查以監(jiān)測糖尿病。 二甲雙胍可能降低血清維生素B12水平。低維生素B12水平的風(fēng)險隨著二甲雙胍劑量的增加、治療持續(xù)時間的延長和/或在有己知引起維生素B12缺乏癥的風(fēng)險因素的患者中增加。在懷疑維生素B12缺乏癥(如貧血或神經(jīng)病變)的情況下，應(yīng)監(jiān)測血清維生素B12水平。對于有維生素B12缺乏癥風(fēng)險因素的患者，可能需要定期監(jiān)測維生素B12。如果可耐受且無禁忌證，并根據(jù)現(xiàn)行臨床指南對維生素B12缺乏癥進(jìn)行適當(dāng)?shù)募m正治療，二甲雙胍治療應(yīng)一直保留。 低血糖——單獨接受本品治療的患者正常情況下不會產(chǎn)生低血糖，但與胰島素或其他降糖藥物(例如磺脲類藥物或格列奈類藥物)聯(lián)合使用應(yīng)警惕低血糖。 老年、衰弱或營養(yǎng)不良的患者，以及腎上腺和垂體功能低減、酒精中毒的患者更易發(fā)生低血糖。 兒童 在開始二甲雙胍治療前應(yīng)確診2型糖尿病。 為期1年的臨床對照研究尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對兒童生長和青春期有影響，但沒有這方面的長期數(shù)據(jù)。因此，應(yīng)對接受二甲雙胍治療的兒童，特別是青春期前兒童，進(jìn)行仔細(xì)隨訪以確定二甲雙胍對這些參數(shù)的影響。 10-12歲的兒童 一項在兒童和青少年中開展的臨床對照研究僅納入了15名10-12歲的兒童。雖然二甲雙胍在這些兒童中與在年長的兒童和青少年中的療效和安全性數(shù)據(jù)沒有差異，但為10-12歲兒童處方二甲雙胍時仍應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

1.單劑聯(lián)合使用二甲雙胍和格列苯脲未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的藥代動力學(xué)參數(shù)改變。 2.二甲雙胍與呋塞米(速尿)合用，二甲雙胍的AUC增加，但腎清除無變化；同時呋塞米的Cmax和AUC均下降，終末半衰期縮短，腎清除無改變。 3.經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物(例如氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶和萬古霉素)理論上可能與二甲雙胍競爭腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，發(fā)生相互作用，因此建議密切監(jiān)測、調(diào)整本品及/或相互作用藥物的劑量。 4.二甲雙胍與西咪替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加，但兩藥單劑合用，未見二甲雙胍清除半衰期改變。西咪替丁的藥代動力學(xué)未見變化。 5.如同時服用某些可引起血糖升高的藥物，如噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、酚噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等時要密切監(jiān)測血糖，而在這些藥物停用后，要密切注意低血糖的發(fā)生。 6.二甲雙胍不與血漿蛋白結(jié)合，因此與蛋白高度結(jié)合的藥物例如水楊酸鹽、氨苯磺胺、氯霉素、丙磺舒等與磺脲類藥物相比不易發(fā)生相互作用，后者主要與血清蛋白結(jié)合。 7.除氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉(zhuǎn)為用本品治療時，通常不需要轉(zhuǎn)換期。服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意，因為氯磺丙脲在體內(nèi)有較長滯留，易導(dǎo)致藥物作用過量，發(fā)生低血糖。 8.健康人單劑聯(lián)合使用硝苯地平和二甲雙胍，二甲雙胍的血漿峰濃度和血漿濃度時間曲線下面積分別增加20％和9％，且尿中排泄增加，Tmax和半衰期無影響。 9.二甲雙胍有增加華法令的抗凝血傾向。 10.樹脂類藥物與本品同服，可減少二甲雙胍吸收。

藥理作用 二甲雙胍可減少肝糖生成，抑制葡萄糖的腸道吸收，并通過增加外周糖的攝取和利用而提高胰島素的敏感性。 毒理研究 遺傳毒性 二甲雙胍體外Ames試驗、小鼠淋巴細(xì)胞基因突變試驗、人淋巴細(xì)胞染色體畸變試驗及小鼠體內(nèi)微核試驗結(jié)果均為陰性。 生殖毒性 大鼠經(jīng)口給予二甲雙胍劑量達(dá)600mg/kg/日，根據(jù)體表面積計算，約為人體每日最大推薦劑量2550mg的2倍，未見對雄性和雌性大鼠生育力的影響。 妊娠大鼠及兔在器官形成期分別經(jīng)口給予二甲雙胍600、140mg/kg/日，根據(jù)體表面積計算，為臨床劑量2550mg的2倍，均未見致畸性。哺乳期大鼠研究結(jié)果顯示，鹽酸二甲雙胍可分泌入乳汁，并可達(dá)到在血漿的水平。 致癌性 大鼠連續(xù)104周經(jīng)口給予二甲雙胍900mg/kg/日，小鼠連續(xù)91周經(jīng)口給予二甲雙胍1500mg/kg/日，根據(jù)體表面積計算，均為人體每日最大推薦劑量2550mg的3倍，小鼠和雄性大鼠未見致癌性，雌性大鼠在劑量達(dá)900mg/kg/日時，良性間質(zhì)子宮息肉發(fā)生率增加。

吸收： 口服鹽酸二甲雙胍后，血藥濃度在約2.5小時(tmax)后達(dá)到峰值(Cmax)。在健康人群中，口服鹽酸二甲雙胍500mg或850mg的絕對生物利用度約為50-60％。未被吸收并從糞便排出的部分約占口服劑量的20-30％。 口服本品后，二甲雙胍的吸收會達(dá)到飽和且不完全。推測二甲雙胍吸收的藥代動力學(xué)曲線是非線性的。 按照推薦劑量和給藥方案口服本品，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間是24-48小時，通常穩(wěn)態(tài)血藥濃度＜1μg/ml。在對照研究中，即使服用最大劑量，最高血藥濃度也不超過5μg/ml。 進(jìn)食會減少藥物的吸收程度并稍微延緩其吸收速度。進(jìn)食后口服二甲雙胍850mg，觀察到峰值血藥濃度降低40％，濃度曲線下面積(AUC)減少25％，達(dá)峰時間延遲35分鐘。這些變化的臨床相關(guān)性尚不明確。 分布： 二甲雙胍?guī)缀醪慌c血漿蛋白結(jié)合。二甲雙胍部分進(jìn)入紅細(xì)胞。二甲雙胍全血濃度峰值低于血漿濃度峰值，但出現(xiàn)時間大致相同。紅細(xì)胞可能是二甲雙胍的第二分布腔室，平均分布容積(Vd)在63-276L之間。 代謝： 二甲雙胍以原型從尿液排出。在人體中未檢測到相關(guān)代謝產(chǎn)物。 排泄： 二甲雙胍的腎臟清除率＞400ml/min，提示腎小球濾過和腎小管分泌是二甲雙胍排泄的途徑?？诜o藥后，二甲雙胍的終末血漿清除半衰期約為6.5小時。 腎功能不全時，腎臟清除率會隨肌酐清除率下降而下降，因此二甲雙胍的清除半衰期延長，導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升。 在特殊人群中的特征 腎功能不全 目前在中度腎功能不全患者中治療的數(shù)據(jù)較少，且在這些人群中也沒有與腎功能正?；颊弑容^的二甲雙胍全身暴露量的可靠估計。因此，應(yīng)考慮臨床療效/耐受性以調(diào)整劑量。 兒童 單劑量研究：兒童患者單次口服鹽酸二甲雙胍500mg顯示出與健康成人相似的藥代動力學(xué)特征。 多劑量研究：數(shù)據(jù)僅來源于一項研究。兒童患者一天2次口服二甲雙胍500mg，連續(xù)服用7天，血藥濃度峰值和全身暴露量(AUC0-t)相比服用相同劑量治療14天的成年糖尿病患者分別降低了約33％和40％。由于藥物劑量依據(jù)個人的血糖水平進(jìn)行調(diào)整滴定，臨床相關(guān)性有限。